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疾病介紹

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細菌性痢疾

細菌性痢疾(bacillarydysentery,shigellosis)簡稱菌痢,是志賀菌屬引起的腸道傳染病。結腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥為其基本病理變化。主要臨床表現為發熱、腹瀉、腹痛、里急后重和粘液膿血便。病情輕重懸殊,依病程可分急性、慢性兩期。
菌痢是全球流行的傳染病。在飲食衛生條件不良的情況下易造成流行。迄今菌痢仍是我國夏秋季節常見腸道傳染病。
一、急性細菌性痢疾
(一)普通型(典型) 突然發熱、全身不適、惡心、嘔吐,繼而腹瀉。大便初為稀便,以后轉為粘液膿血便。每天排便10-20次或更多,量少,有時純為膿血或呈粘凍狀。常有腹痛,便前加重,便后暫時緩解,便意頻繁,里急后重。體檢常有左下腹壓痛,腸鳴音亢進。急性典型菌痢的自然病程為1-2周,大多數可緩解或恢復,部分病人轉為慢性菌痢。重癥患者每日大便次數可多至30次以上,以至大便失禁,偶而排出片狀偽膜,常伴脫水、酸中毒、電解質失衡,周圍循環衰竭或神志模糊。
個別急性期及恢復期病人,大關節可出現滲出性關節炎,與痢疾病情無相關性,大多是病原菌引起的變態反應,用強的松治療可痊愈。
(二)輕型(非典型) 全身癥狀輕,排稀便,每日數次,有粘液,肉眼觀察無膿血,顯微鏡下有少數紅、白細胞。里急后重不明顯或缺如。病程數日,可能不治自愈,亦可演變成慢性。
(三)中毒型 多見于2-7歲兒童。起病急驟,高熱40℃,個別體溫不升。反復驚厥、迅速發生呼吸衰竭及休克或昏迷,而腸道癥狀較輕,甚至無腹痛與腹瀉,用直腸拭子或生理鹽水灌腸后才能發現粘液,顯微鏡下可見紅、白細胞,此型病死率曾達20%以上,目前此型已少見,治愈率不斷提高。按主要表現可分3型:
1.休克型 早期為微循環障礙,面色蒼白,四肢厥冷,脈細速,血壓正常或稍高,脈壓小。后期微循環淤血缺氧,口唇及指(趾)甲紫紺,皮膚花紋,血壓下降或測不出,可伴發心功能不全,少尿或無尿,不同程度的意識障礙。肺循環障礙可引起肺水腫或肺不張,患者突然呼吸加深加快,呈進行性呼吸障礙,直至呼吸停止,曾稱肺型,現證實系呼吸窘迫綜合征(RDS)。
2.腦型 大多數患兒無腸道癥狀而突然起病,因腦缺氧、腦水腫、顱內壓增高或腦疝而發生驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期即有嗜睡、面色蒼白,反復驚厥、血壓正常或稍高,很快進入昏迷,瞳孔大小不等,對光反射遲鈍或消失,眼球下沉(落日眼)。呼吸深淺不勻、節律不整、呼吸暫停、雙吸氣、嘆氣樣呼吸、下傾吸等,常因呼吸驟停而死亡。
3.混合型 兼有以上兩型表現,病情最為嚴重。
二、慢性細菌性痢疾 病程超過2個月,即為慢性菌痢(小兒超過1.5個月者為慢性)。
(一)慢性遷延型 急性菌痢后遷延不愈,有輕重不等的痢疾癥狀,大便不能形成稀便,常帶有粘液,偶有膿血。左下腹壓痛,伴乙狀結腸增厚。因久病而導致健康狀況下降,乏力、貧血、營養不良或維生素缺乏癥。
(二)急性發作型 半年內有菌痢病史,因受涼、進食生冷或勞累等誘因而發生急性發作者,可歸入此型。患者有腹痛、腹瀉和膿血便,而發熱等毒血癥狀較輕。此型藉細菌培養、鑒定可與再感染鑒別。
(三)慢性隱匿型 一年內有痢疾史,但臨床無癥狀,大便培養陽性,或乙狀結腸鏡檢查發現菌痢慢性期變化者屬此型(實驗室檢查)在急性期,末梢血白細胞計數和中性粒細胞增加。大便粘液膿血樣,鏡檢有分散的紅細胞,成堆膿細胞,如發現巨噬細胞更有助于診斷。在病初1-2天采大便(不可與尿液相混)培養陽性率較高。應采取膿血粘液部分立即送檢,選用適當培養基及反復多次培養可提高陽性率達70%以上。
*鑒別診斷
菌痢需與多種感染性腹瀉和有腹瀉癥狀的器質性疾患鑒別,特別應與下列常見病鑒別:
一、其他感染性腹瀉 引起腸道感染的微生物甚多。有些細菌亦可侵襲腸粘膜,引起痢疾樣腹瀉,酷似菌痢,常需進行病原學檢查才能確診。
(一)病毒性腸炎 多見于嬰幼兒。病原繁多,如輪狀病毒、諾瓦克病毒、萼狀病毒、星狀病毒和腺病毒等。
(二)沙門菌腸炎 腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、紐波特沙門菌和嬰兒沙門菌常引起人類腸炎。臨床多為輕度腹瀉,病程短,但鼠傷寒沙門菌感染發熱期長,毒血癥較重,部分沙門菌腸炎大便帶粘液和膿血。全面分析其臨床表現并進行實驗室檢查常能作出正確的診斷。
(三)致病性大腸桿菌性腸炎 特別是侵襲性大腸桿菌腸炎的臨床表現與急性菌痢相似,該細菌與志賀菌一樣地引起兔眼角膜結膜炎(Sereny試驗陽性)。鑒別診斷常須藉助于實驗室檢查。
(四)空腸彎曲菌腸炎 在急性感染性腹瀉中,本病發病率僅次于志賀菌和沙門菌感染。嬰兒和老人多見。病變在上部腸道,無里急后重.大便呈水樣便、粘液血便和血便,鏡檢可見紅、白細胞和吞噬細胞。除大便培養外,尚可作血清特異性抗體檢測以確定診斷。
(五)副溶血弧菌腸炎 本病常有進食海產品、腌漬品史,同食者多同時發病。患者發熱輕、腹痛重、糞便量多,呈血水樣,有特臭。
(六)耶爾森菌腸炎 本病表現多為水瀉,可帶粘液和血性便,從大便分離出耶爾森菌或恢復期特異性血清凝集價升高即可確診。
(七)類志賀毗鄰單胞菌腸炎 本病主要為腹痛、腹瀉及稀水便,重者呈霍亂樣水瀉。
(八)親水氣單胞菌腸炎 本病在糖尿病、肝硬化和惡性疾病患者中發病率遠高于健康人。表現為惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉,大便可帶粘液或膿血。
(九)難辨梭狀芽胞桿菌腸炎 老年患者使用抗生素過程中出現腹瀉,必須考慮本病。起病時僅有腹瀉,伴發熱、腹痛,水樣便及粘液便,遷延數日出現粘液血便,甚至排出 管型腸粘膜。
二、阿米巴痢疾 近年來本病發病率明顯降低,與菌痢鑒別的機會已較少。患者多散發、緩慢起病,少有發熱,腹痛輕,無里急后重,大便次數不多,呈暗紅色或紫紅色果醬狀,新鮮大便可查見原蟲或其包囊。
三、出血性壞死性小腸炎 本病見于兒童或青少年,其臨床特點是急性起病、發熱、腹痛、腹瀉、嘔吐,大便帶血,易發生休克。
四、需與中毒性菌痢高熱驚厥相鑒別的疾病有:乙型腦炎,中暑、腦型瘧疾和中毒性肺炎等。
五、慢性菌痢應特別注意與直腸或結腸癌鑒別,其次應與非特異性潰瘍性結腸炎、血吸蟲病和腸結核等相鑒別。
*治療
一、急性菌痢 多數患者發病后1-2周可自愈,但合理的病原治療不僅可加快恢復過程,并可消滅結腸粘膜組織內的病原菌,避免恢復期帶菌或演變為慢性菌痢。
(一)一般治療 發病早期應臥床休息,按腸道傳染病隔離,消毒處理糞便直至癥狀消失后一周。進食流質或半流質飲食,忌食多渣多油或刺激性食物,少進牛乳、蔗糖、豆制品等易產氣和增加腹脹的飲食。嘔吐不能進食或有脫水者,應予5%-10%葡萄糖液和生理鹽水靜脈滴注;有酸中毒者,酌予堿性液體.一般病例口服補液即能奏效。腹痛、里急后重明顯者酌用阿托品、山茛菪堿或復方樟腦酊(小兒、老人、孕婦慎用)。急性期不宜使用復方苯乙哌啶止瀉。針刺或炙法常可緩解腹部癥狀。
(二)病原治療 為取得滿意臨床效果,避免發生慢性菌痢,以及減少恢復期帶菌,使用抗菌藥物應注意:①根據當地流行菌株藥敏試驗或患者大便培養的藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物.②宜選擇易被腸道吸收的口服藥物:病重或估計口服吸收不良時加用肌肉或靜脈滴注抗菌藥物。③原則上療程不宜短于5-7天,以減少恢復期帶菌。
1.氟喹諾酮類合成抗菌藥對多種腸道感染有效,如志賀菌、沙門菌、彎曲菌、弧菌和致病性大腸桿菌等均有良好殺菌作用。常用諾氟沙星(氟哌酸)200-300mg,日2-4次,也可用培氟沙星(甲氟哌酸)200-400mg,日2次。需靜脈給藥者可用環丙沙星200mg,以5%葡萄糖或生理溶液50-100ml稀釋,于30-60分鐘內滴注完畢,日2次。
此類藥物的副作用有食欲不振、惡心、噯氣、頭昏、頭痛、失眠、精神異常,一過性血清轉氨酶升高,尿素氮和嗜酸性粒細胞增加,以及血小板減少等。此藥不宜用于小兒和孕婦,
2.復方新諾明,即復方磺胺甲基異惡唑,每片含SMZ 400mg和TMP 80mg,成人每次2片,日2次,首劑加倍,兒童劑量酌減。過敏者不用,孕婦及肝腎功能不良者慎用,用藥期間應注意觀察血象。
3.抗生素類常用氨基糖甙類抗生素肌肉注射,如丁胺卡那霉素(阿米卡星)0.2-0.4g,日2次;慶大霉素8萬單位,日2-3次;其次為氨芐青霉素4-8g/天,靜脈滴注。亦可用磷霉素鈉2-6g/天,靜脈滴注,與氟喹諾酮聯合應用有協同作用。
4.按辨證施治原則選用葛根苓連湯、胃苓湯、白頭翁湯或芍藥湯等方劑加減,以及采用針刺或灸療可收到一定效果,
二、中毒型菌痢 病情較兇險,必須針對主要矛盾積極搶救。
三、慢性菌痢
*預防
一、控制傳染源 早期治療病人,并消毒其糞便最為重要。對集體單位食堂和飲食行業工作人員應定期作大便培養,發現帶菌者應認真給予治療,在消除排菌前暫時調離工作崗位。
二、切斷傳播途徑 應抓好“三管一滅”(飲水、食物、糞便的衛生管理及滅蠅),改善整個社會的衛生環境,凡炊事、加工或生產食品,以及飲食服務人員在工作前必須洗手,嚴格執行食品衛生管理法及有關制度,提高自我保健意識,把住“病從口入”關,不吃生冷、變質、不潔食物,應養成飯前便后洗手的良好習慣。
365bet 三、預防免疫 口服多價痢疾減毒活菌苗,如‘依鏈”株菌苗,能刺激腸粘膜產生特異性分泌型IgA。國內已在研究用各種方法獲得志賀菌減毒突變株用于自動免疫,但尚待對此菌苗的效果和安全性進行嚴格考核后,方能推廣應用。

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